PAMs

Projekt badawczy, który chcę wam przedstawić wpisuje się w aktualny trend badań nad relacją psychoterapeutyczną, uznawaną za istotny czynnik powodzenia terapii, niezależnie Projekt badawczy, który chcę wam przedstawić wpisuje się w aktualny trend badań nad relacją psychoterapeutyczną, uznawaną za istotny czynnik powodzenia terapii, niezależnie od praktykowanego podejścia. Autorem projektu jest obecnie już emerytowana prof. Eva Bänninger-Huber i jej zespół przyInstytucie Psychologii na Uniwersytecie w Innsbrucku. Jego psychologiczna “atrakcyjność” wynika z próby zobiektywizowania procesów zachodzących w diadzie terapeuta-pacjent. Jednym z celów szeroko zakrojonego badania była obserwacja i opis procesów niewerbalnych, zachodzących w interakcji między terapeutą a pacjentem, przy czym obszar szczegółowej analizy stanowiły procesy mimiczne. Do opisu i kategoryzacji emocji użyto standaryzowanego narzędzia, jakim jest FACS (Facial Action Coding System) opracowany przez zespół P. Ekmana.

1. Założenia teoretyczne
1. Emocje a procesy mimiczne
   Emocje są tu rozumiane jako procesy składające się z wielu komponentów (poznawczy, sytuacyjny, fizjologiczny itd.), zachodzące zarówno na poziomie intrapsychicznym, jak i interaktywnym. Oba te poziomy są ze sobą ściśle powiązane i umożliwiają efektywną samoregulację. Procesy mimiczne są punktem przecinania się obu poziomów. Sygnał mimiczny stanowi jednocześnie wyraz wewnętrznego procesu emocjonalnego, jak również może być komunikatem dla partnera interakcji, np. uśmiech może wyrażać radość, jak i być próba zyskania sympatii rozmówcy.




2. Prototypowe Afektywne Mikrosekwencje
   W analizie procesów mimicznych badacze skupiają się na wyodrębnieniu krótkich, trwających zwykle do kilku sekund, wzorców interakcji, których celem jest uregulowanie pojawiających się u pacjenta emocji, np. przy okazji omawiania emocjonalnie trudnych dla niego tematów. Wzorce te zostały zidentyfikowane we wcześniejszych badaniach w różnych typach relacji diadycznych i określone jako PAMs czyli Prototypowe Afektywne Mikrosekwencje. PAMs inicjowane są przez uśmiech albo śmiech i są niejako zaproszeniem, “ofertą” dla rozmówcy, by na nie odpowiedział. PAMs mogą być inicjowane zarówno przez terapeutę, jak i przez pacjenta. W przypadku “udanego” PAM odbiorca odpowiada na uśmiech inicjatora uśmiechem i tym samym “potwierdza” swoją bezpieczną relację z nim. Odbiorca może jednak na uśmiech inicjatora zareagować inaczej i w zależności od jego reakcji badacze wyróżniają kilka rodzajów PAMs. Ich krótki opis i funkcje w procesie terapeutycznym przedstawia tabela 1 poniżej.




3. Hipoteza balansu
   Przyglądając się częstości i wzorcom występowania PAMs na różnych etapach procesu terapeutycznego badacze zastanawiają się, które z nich i w jakiej konstelacji charakteryzują proces udany. Punktem wyjścia dla tych rozważań jest tzw. hipoteza balansu, która zakłada, że zarówno “udane” jak i “nieudane” PAMs pełnią ważną rolę w procesie terapeutycznym. Te pierwsze pozwalają utrzymać bezpieczną relację terapeutyczną, a pozostałe – odpowiednie napięcie, niezbędne do tego, by konfliktowe treści mogły zostać efektywnie przepracowane.



Tabela: Typy PAMs i ich funkcja w procesie terapeutycznym.



PAM (Prototypowa Afektywna Mikrosekwencja)	udany	nieudany	częściowy	ambiwalentny (plus-minus)
przebieg	terapeuta odpowiada na uśmiech pacjenta uśmiechem	terapeuta nie odpowiada uśmiechem na uśmiech pacjenta	terapeuta reaguje na uśmiech pacjenta słabym uśmiechem	terapeuta reaguje uśmiechem przy jednocześnie dających się zaobserwować oznakach negatywnych emocji
przebieg	terapeuta odpowiada na uśmiech pacjenta uśmiechem	terapeuta nie odpowiada uśmiechem na uśmiech pacjenta	terapeuta reaguje na uśmiech pacjenta słabym uśmiechem	terapeuta reaguje uśmiechem przy jednocześnie dających się zaobserwować oznakach negatywnych emocji
funkcja w regulacji afektu	pozytywny stan emocjonalny, “trudna” emocja zostaje uregulowana	negatywny stan emocjonalny nie zostaje uregulowany	negatywny stan emocjonalny nie zostaje do końca uregulowany	negatywny stan emocjonalny nie zostaje do końca uregulowany
funkcja w regulacji relacji terapeutycznej	wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa w relacji	niepewność w relacji terapeutycznej	wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa	wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa
funkcja w procesie terapetycznym	wzmocnione poczucie bezpieczeństwa pozwala na przepracowanie trudnych dla pacjenta tematów	napięcie emocjonalne związane z konfliktem pacjenta pozostaje	napięcie emocjonalne związane z konfliktem pacjenta pozostaje przy jednoczesnym zapewnieniu bezpiecznej relacji z terapeutą	napięcie konfliktowe zostaje utrzymane, pozytywny afekt jest widoczny, mimo obecności negatywnych emocji




2. Przebieg badania

Analizie pod kątem częstości występowania wyżej wymienionych rodzajów PAMs poddano
nagrania video 192 sesji terapeutycznych prowadzonych w ramach 6 terapii w podejściu
psychoanalitycznym (setting siedzący) w Ambulatorium przy Instytucie Psychologii w
Innsbrucku. Pacjentami były osoby w wieku od 25 do 55 lat, szukający pomocy z powodu
depresji, problemów osobowościowych, kłopotów w pracy lub w związku. Wszystkie osoby
miały wyższe wykształcenie. Terapie prowadzone były przez wykwalifikowanych terapeutów.
Aby określić, z jaką częstością jakiego rodzaju PAMs występują w produktywnych, a jakie w
nieproduktywnych sesjach terapeutycznych, porównano wzorce ich występowania w sesjach
najwyżej i najniżej ocenianych, zarówno przez terapeutę jak i przez pacjenta. Do oceny sesji
posłużono się kwestionariuszem oceny zadowolenia z terapii Helping Alliance
Questionnaires (HAQ), który wypełniali zarówno terapeuci jak i pacjenci.
Do analizy statystycznej wyników użyto testu Chi 2.

WYNIKI

1. PAM inicjowane przez pacjentów
W pierwszym kroku badacze ocenili częstość inicjowania różnych typów PAMs przez terapeutów i przez pacjentów. Różnica w ilości inicjowanych PAMs przez pacjentów w porównaniu do liczby PAMs inicjowanych przez terapeutów, badana za pomocą testu Chi2, okazała się istotna statystycznie. Spośród 704 zidentyfikowanych PAMs (występujących w czasie 36 godzin sesji terapeutycznych) znaczna większość (88,3%) była inicjowana przez pacjentów. Z tego prawie połowę (48,9%) stanowiły nieudane PAMs (terapeuta nie odpowiadał uśmiechem na uśmiech pacjenta), 20,9 % stanowiły PAMs plus-minus, 18,3%- częściowe PAMs i tylko 11,9 % stanowiły PAMs udane. Częstość występowania tzw. nieudanych PAMs wskazuje, zdaniem badaczy, na ich istotną funkcję w procesie terapeutycznym i wspiera wspomnianą wyżej hipotezę balansu. Negatywne emocje związane z konfliktowymi tematami pacjenta nie zostają dzięki temu od razu “rozładowane”, co pozwala na rozpoznanie i świadome przepracowanie konfliktowych treści. Zgodnie z tym założeniem terapeuci nie powinni automatycznie odpowiadać uśmiechem na uśmiech pacjenta, lecz być w stanie różnicować swoje reakcje w zależności od kontekstu.

2. PAM inicjowane przez terapeutów
Spośród zdecydowanie mniejszej liczby PAMs inicjowanych przez terapeutów (jedynie
11,7%) większość (58,5%) stanowiła PAM udane (pacjent odpowiadał uśmiechem na
uśmiech inicjowany przez terapeutę), ponad jedna trzecia stanowiły PAM częściowe i plus-minus, a jedynie 4,9 %PAM zostało zakwalifikowane jako nieudane. Znacząca różnica w liczbie PAMs inicjowanych przez terapeutów w stosunku do PAMs inicjowanych przez pacjentów zdaje się wynikać z ich odmiennej roli w procesie
terapeutycznym. PAMs inicjowane przez terapeutów spełniają przy tym nie tylko funkcję samoregulacji, ale występują głównie w sytuacjach, gdy podczas konfrontacji z nieprzyjemnymi tematami terapeuta próbuje pomóc pacjentowi w regulacji negatywnych emocji (gdy są one rozpoznane jako przytłaczające dla pacjenta). Terapeuta próbuje wówczas przywrócić pozytywny afektywny rezonans.

3. Częstość występowania różnego rodzaju PAMs w wysoko i nisko ocenianych sesjach
terapeutycznych Analiza częstości występowania poszczególnych typów PAMs w najwyżej i najniżej ocenianych przez pacjentów i terapeutów sesjach wykazała istotne różnice statystyczne: Podczas sesji ocenianych najwyżej występowało ogólnie zasadniczo więcej PAMs niż w nisko ocenianych sesjach. Przy czym PAMs udane i PAMs plus-minus w sesjach “udanych” występowały znacznie częściej niż w “nieudanych.”. Oba typy PAMs pełnią funkcję podtrzymania bezpiecznej relacji terapeutycznej i są pozytywnie przeżywane przez obie strony procesu.

4. PAMs w poszczególnych fazach sesji terapeutycznej
W celu szczegółowej analizy przebiegu sesji pod kątem występowania PAMs badacze
podzielili ją na 3 fazy: fazę otwarcia sesji, fazę pracy terapeutycznej i fazę zakończenia sesji. Następnie za pomocą testu Chi2 poddali analizie częstość występowania różnych rodzajów PAMs w poszczególnych fazach spotkania.
W fazie otwarcia sesji przeważały istotnie PAMs budujące bezpieczeństwo relacji
terapeutycznej, czyli udane i plus-minus PAMs, inicjowane zarówno przez pacjentów jak i terapeutów. Podobnie w fazie zakończenia sesji przeważały udane PAMs, inicjowane przez obie strony, pozwalające na potwierdzenie relacji i dobre “rozstanie”. W przeciwieństwie do tego w tzw. fazie roboczej zdecydowanie więcej PAMs inicjowali pacjenci i były to PAMs nieudane (terapeuta nie odpowiadał na “ofertę” pacjenta w postaci uśmiechu).

PODSUMOWANIE

Wyniki badania zdają się potwierdzać w wspomnianą wyżej hipotezę balansu, która
wskazuje na istotne znaczenie wszystkich rodzajów PAMs w procesie terapeutycznym. W sesjach ocenianych jako najbardziej udane występowało istotnie więcej PAMs niż w sesjach nisko ocenionych. Zdecydowanie większa częstość występowania udanych PAMs w fazie otwarcia i zakończenia sesji wskazują na rolę budowania i podtrzymania relacji terapeutycznej. Częstość występowania “nieudanych” PAMs w fazie roboczej sugeruje potrzebę pacjenta poradzenia sobie z konfliktowym napięciem, które jednak nie zostaje bezpośrednio rozładowane przez terapeutę, by mogło zostać efektywnie przepracowane. Badania zespołu Ewy Binninger Huber pokazują relację terapeutyczną w ciekawym świetle. Przedmiotem uwagi nie jest tu ogólna zdolność terapeuty do utrzymania kontaktu, czy jego doświadczenie lub osobowość, ale konkretne zachowania mimiczne w odpowiedzi na zachowania mimiczne pacjenta. Reakcje terapeuty, tak krótkie, że nie zawsze świadome, zdają się odgrywać znaczącą rolę w budowaniu relacji terapeutycznej i ocenie zadowolenia pacjenta z terapii. Badanie te stanowią istotny krok w kierunku zoperacjonalizowania tego, co dzieje się podczas sesji terapeutycznej, zobiektywizowania pojęcia przymierza terapeutycznego i bezpieczeństwa w relacji. Pokazują też, że uśmiech terapeuty w odpowiedzi na uśmiech pacjenta, w zależności od kontekstu może przyspieszać, albo blokować produktywny proces terapeutyczny….

Autor tekstu:
Agnieszka Folmert
psycholog
Uniwersyteckie Kliniki Psychiatrii
Bazylea, Szwajcaria

Tłumaczenie na podstawie:
Eva Bänninger-Huber, Sabine Monsberger
Prozesse der Emotionsregulierung in psychoanalytischen Langzeittherapien